商业健康险在多层次医疗保障体系中的定位和作用
2017-07-11
中国的医疗保险制度在改革开放后经过初步探索(1978年-1997年)、构筑框架(1998年-2008年)和全面推进(2009年--)三个阶段，多层次医疗保障体系初步完成。然而，多年来，商业健康保险在多层次医疗保障体系中一直处于“补充”地位。2014年11月17日，国务院办公厅在中国政府网全文公布《关于加快商业健康保险发展的若干意见》（国办【2014】50号）（下称《意见》），对商业健康保险进行了重新战略定位，明确指出：“加快发展商业健康保险，有利于与基本医疗保险衔接互补、形成合力，夯实多层次医疗保障体系，满足人民群众多样化的健康保障需求。”这表明了政府将充分发挥商业健康保险的作用，建立适合国情的多层次医疗保障体系的信心和决心。
一、 商业健康保险是基本医疗保障的服务提供者
《意见》提出，加大政府购买服务力度，按照管办分开、政事分开要求，引入竞争机制，通过招标等方式，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，降低运行成本，提升管理效率和服务质量。因此，商业健康保险应积极参与社会保险市场化运作，定位于基本医疗保障的服务提供者，通过经办各类医疗保险，发挥自身优势，完善运作机制，促进社会管理效率的提升。
国际上不乏基本医疗保障由政府主导、商业机构提供管理服务的成功范例。
在德国，实行以家庭为单位、以法定医疗保险为主、商业健康保险为辅的医疗保障体系。法定医疗保险旨在为国民提供基本的医疗保障，强制要求年收入在一定水平（如2011年规定，税前年收入49500欧元）以下的家庭人口参加，按照工资的百分比进行缴费（由雇主和雇员或者政府和个人共同承担），其人口覆盖率达88%左右；家庭年收入超出以上水平的家庭可以自愿选择商业健康保险，缴费比例由保险公司自行决定；另外，对警察、士兵、服兵役者及享受社会福利者（约占人口2%）等，实行免费医疗。但是，德国政府并不直接参与法定医疗保险的实施和管理，法定医疗保险机构不隶属于政府，是具有法人地位、非官方、按公司法管理、非营利性的机构。政府没有统一管理法定医疗保险的机构，也不实行统一的法定医疗保险费率政策，费率的高低由各类法定保险机构自行确定。法定医疗保险虽然是强制性的，但是德国政府为了提高保障效率，赋予被保险人自由选择权，即被保险人可以在多家法定医疗保险机构之中进行选择，由于收入是被保险人缴费的唯一标准，各个法定医疗保险机构之间不同的缴费率将决定各自完全不同的市场份额，因此各法定医疗保险机构之间会形成很强烈的竞争，显然这种竞争在自主经营、自我管理和自负盈亏的政策指导下提高了法定医疗保险机构的经营效率，也增加了控制医疗费用的主动性和积极性。
在美国，代表社会基本医疗保险的老年人医疗保险（Medicare）和贫困人医疗保险（Medicaid），部分委托商业健康保险公司进行承办管理，美国联合健康（United health Group）、安泰（Aetna）和维朋（Wellpoint）等公司均参与其中。
我国在商业保险机构经办基本医疗保险方面已有许多有益的探索，比如“江阴模式”、“洛阳模式”等。2001年，太平洋人寿保险公司受江阴市政府委托专门成立新农合业务管理中心，作为第三方为新农合提供业务管理。随后，“政府主导推动、卫生部门监管、保险公司经办”的新农合“江阴模式”不断健全完善，实现了“管办分离，征、管、监相互合作、互相监督” 的新农合资金管理方式。之后，太保人寿又受托经办了当地低保人员医疗救助和民政优抚医保项目、城镇居民基本医保和城镇职工基本医保的部分职责，并建立了专家远程会诊系统，有效缓解了参合群众“看病贵、看病难”的问题。保监会主席项俊波视察江阴时曾指出，“江阴模式”是商业保险参与医保体系建设的典型代表，充分发挥了商业保险的专业服务作用，为减轻政府社会管理压力、提高医保服务水平、优化资源配置作出了有益探索。
2012年8月24日，国家发展改革委、原卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会六部门联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。按照文件规定，大病保险的基金来源于医保基金结余，采取向商业保险机构购买大病保险的方式，由商业保险机构承办。商业保险机构承办大病保险的探索从此展开，并初步取得了一些成绩。
二、商业健康保险是非基本医疗保障的主要承担者，以及基本医疗保障的衔接者
我国医疗保障体系“广覆盖、保基本”的目标已经实现，但“全民医保”只能满足民众的基本医疗保障需求，商业健康保险应定位于非基本保障的主要承担者，以及基本保障的衔接者，通过发展与基本医疗保险相衔接的各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等，以及适应老龄化社会的长期护理保险，并提供与商业健康保险产品相结合的疾病预防、健康维护、慢性病管理等健康管理服务，满足民众基本医疗保险之外、多层次的保障需求，提高健康保障水平。
相关调研证明，民众在享有基本医疗保险的同时，对商业健康保险具有迫切需求。北京保险行业协会与北京娱乐信报、搜狐网联合编撰的《2013年度北京地区消费者保险需求调查报告》显示，在北京市民“未来选择购买的保险产品”调查中，医疗险以27.48%居于首位。
国际上,尤其是在经济发达国家,医疗保障体制改革的一个大趋势,就是在维持全民医保基本制度架构不变的前提下,政府通过直接补贴、税务优惠等多种方式推进商业健康保险业的发展。以澳大利亚为例，在实行全民医疗保险制度的基础上，从1997年到2001年，政府通过政府补贴、医疗附加税减免等手段，先后出台私人健康保险激励方案、私人健康保险激励法案和终生健康保险计划，商业健康保险参保率从1997年的30％，提高到目前47％以上，民众的健康保险需求得到引导、激发和释放，进而得到满足。
在与基本医疗保障衔接方面，国内商业保险机构持续探索，积累了宝贵的经验。1998年，国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）实施之后，针对该制度设定的最高给付限额（即“封顶线”）以上部分医疗费用的补充，同步在全国范围内全面展开，其中有三分之一以上地区是由商业保险机构承保和提供医疗管理支付服务的，涌现了“厦门模式”等经验做法。商业保险有力地保障了城镇职工基本医疗保险制度的顺利推广。
商业保险机构还通过提供企业补充医疗保险，进一步提高参保企业员工的医疗保障水平。此外，商业保险机构积极开发多种个人补充医疗保险产品，如：针对海外医疗和救援的高端医疗保险、境外医疗救援保险等；针对少年儿童的补充医疗保险，以及住院补贴保险等，都不同程度地满足了不同客户群体的医疗保障和服务需求，实现了对基本医疗保险的衔接。
三、商业健康保险是深化医改、完善多层次医疗保障体系的助推者
《意见》提出到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业。实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加，商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高。因此，商业健康保险作为医疗保障体系的重要组成，应定位于深化医改、完善医保体系的助推者，通过自身的健康发展，改善医疗融资结构，提升医疗保障供给的可持续性；此外，商业健康保险通过参与公立医院改制，投资医疗机构等，以及通过其商业保险业务和经办、承办业务的开展，将有利于促进医疗资源的合理利用和合理配置，有利于医疗服务行为的规范化，降低不合理医疗费用，有利于促进医疗保障服务效率和质量的提升。
不难发现，政府建立和完善医疗保险制度的努力成绩斐然，以医疗融资结构来看，结构不断优化，个人现金卫生支出占比逐年下降。但是，个人的医疗费用依然负担过重，2012年占卫生总费用的32%，而社会医疗保险基金担当的力道有限，医疗保障的融资结构大有完善空间。
另一方面，尽管我国的商业健康保险体量还小，但是近些年来逐渐展露出行业新增长点的势头，不断加速发展。2013年保险费收入达到1123亿元，是2006年的3倍，年均增长18%；其中，通过长期健康险业务的持续发展，积累了一定规模的长期准备金，据估算近八年间累计2600亿元以上。商业健康保险在改善医疗融资结构，提升医疗保障供给的可持续性方面，值得期待。
四、商业健康保险是健康服务业产业链整合的先行者
《意见》提出，发挥商业健康保险资金长期投资优势，鼓励商业保险机构遵循依法、稳健、安全原则，以出资新建等方式新办医疗、社区养老、健康体检等服务机构，承接商业保险有关服务。国际经验表明，商业健康保险的经营离不开产业链上下游资源的协作，并且在对产业链的整合方面具有明显的优势。因此，基于健康服务业与医疗保障体系的紧密关联，商业健康保险应定位于健康服务业产业链整合的先行者，通过股权投资、战略合作、购买服务、业务外包等方式，率先参与健康服务业产业链整合，提供与商业健康保险相结合的疾病预防、健康维护、慢性病管理等健康管理服务，推广融健康文化、健康管理、健康保险为一体的治未病保险，满足民众多元化的健康需求，并为健康服务业的发展提供资金保障和实践应用的基地，促进经济上可持续的健康保障体系的建设。
当前，非传染性慢性疾病已经成为人民群众最主要的健康风险，恶性肿瘤、心脏疾病、脑血管病、呼吸系统疾病位居我国疾病谱和死亡谱前四位，也是我国医疗保障体系中医疗支出占比最高的病种。理论和实践均证明，健康管理是预防非传染性慢性病发生、发展的必由之路，然而，健康管理的实施和推广极大地依赖于第三方支付费用。商业健康保险的长期经营特性及其第三方支付职能，使之成为健康管理得到广泛应用的最好渠道之一。
在这方面，美国是最早取得成功经验的国家。健康保险组织和机构，通过广泛引入健康管理，在减少被保人患病风险的同时，减少了保险赔付和医疗消费支出。因此，健康管理在医疗消费领域实现的是一种双赢。在总结美国健康管理的众多案例后，美国密西根大学健康管理研究所艾鼎顿博士得出了如此的结论：90%的个人和企业通过健康管理使医疗费用降低了10%，而10%的个人和企业没有进行健康管理造成医疗费用比原来上升90%。
2005年后，国内的人保健康、昆仑健康、平安健康、和谐健康等四家专业健康保险公司先后设立。这些专业公司不约而同地都将健康管理作为主要服务手段和业务发展领域，积极探索和推广。例如昆仑健康，以中国传统医学“治未病”理念为指导，创建了中医特色健康保障—服务模式（即KY3H模式），参与发起和实施“治未病”健康工程，积极投身构建中医特色预防保健服务体系，通过整合健康服务支持、服务技术、服务提供等资源，将“治未病”指导下的健康管理服务应用到产品开发、市场营销、客户服务等经营实践中，取得了初步成效。
一、 商业健康保险是基本医疗保障的服务提供者
《意见》提出，加大政府购买服务力度，按照管办分开、政事分开要求，引入竞争机制，通过招标等方式，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，降低运行成本，提升管理效率和服务质量。因此，商业健康保险应积极参与社会保险市场化运作，定位于基本医疗保障的服务提供者，通过经办各类医疗保险，发挥自身优势，完善运作机制，促进社会管理效率的提升。
国际上不乏基本医疗保障由政府主导、商业机构提供管理服务的成功范例。
在德国，实行以家庭为单位、以法定医疗保险为主、商业健康保险为辅的医疗保障体系。法定医疗保险旨在为国民提供基本的医疗保障，强制要求年收入在一定水平（如2011年规定，税前年收入49500欧元）以下的家庭人口参加，按照工资的百分比进行缴费（由雇主和雇员或者政府和个人共同承担），其人口覆盖率达88%左右；家庭年收入超出以上水平的家庭可以自愿选择商业健康保险，缴费比例由保险公司自行决定；另外，对警察、士兵、服兵役者及享受社会福利者（约占人口2%）等，实行免费医疗。但是，德国政府并不直接参与法定医疗保险的实施和管理，法定医疗保险机构不隶属于政府，是具有法人地位、非官方、按公司法管理、非营利性的机构。政府没有统一管理法定医疗保险的机构，也不实行统一的法定医疗保险费率政策，费率的高低由各类法定保险机构自行确定。法定医疗保险虽然是强制性的，但是德国政府为了提高保障效率，赋予被保险人自由选择权，即被保险人可以在多家法定医疗保险机构之中进行选择，由于收入是被保险人缴费的唯一标准，各个法定医疗保险机构之间不同的缴费率将决定各自完全不同的市场份额，因此各法定医疗保险机构之间会形成很强烈的竞争，显然这种竞争在自主经营、自我管理和自负盈亏的政策指导下提高了法定医疗保险机构的经营效率，也增加了控制医疗费用的主动性和积极性。
在美国，代表社会基本医疗保险的老年人医疗保险（Medicare）和贫困人医疗保险（Medicaid），部分委托商业健康保险公司进行承办管理，美国联合健康（United health Group）、安泰（Aetna）和维朋（Wellpoint）等公司均参与其中。
我国在商业保险机构经办基本医疗保险方面已有许多有益的探索，比如“江阴模式”、“洛阳模式”等。2001年，太平洋人寿保险公司受江阴市政府委托专门成立新农合业务管理中心，作为第三方为新农合提供业务管理。随后，“政府主导推动、卫生部门监管、保险公司经办”的新农合“江阴模式”不断健全完善，实现了“管办分离，征、管、监相互合作、互相监督” 的新农合资金管理方式。之后，太保人寿又受托经办了当地低保人员医疗救助和民政优抚医保项目、城镇居民基本医保和城镇职工基本医保的部分职责，并建立了专家远程会诊系统，有效缓解了参合群众“看病贵、看病难”的问题。保监会主席项俊波视察江阴时曾指出，“江阴模式”是商业保险参与医保体系建设的典型代表，充分发挥了商业保险的专业服务作用，为减轻政府社会管理压力、提高医保服务水平、优化资源配置作出了有益探索。
2012年8月24日，国家发展改革委、原卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会六部门联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。按照文件规定，大病保险的基金来源于医保基金结余，采取向商业保险机构购买大病保险的方式，由商业保险机构承办。商业保险机构承办大病保险的探索从此展开，并初步取得了一些成绩。
二、商业健康保险是非基本医疗保障的主要承担者，以及基本医疗保障的衔接者
我国医疗保障体系“广覆盖、保基本”的目标已经实现，但“全民医保”只能满足民众的基本医疗保障需求，商业健康保险应定位于非基本保障的主要承担者，以及基本保障的衔接者，通过发展与基本医疗保险相衔接的各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等，以及适应老龄化社会的长期护理保险，并提供与商业健康保险产品相结合的疾病预防、健康维护、慢性病管理等健康管理服务，满足民众基本医疗保险之外、多层次的保障需求，提高健康保障水平。
相关调研证明，民众在享有基本医疗保险的同时，对商业健康保险具有迫切需求。北京保险行业协会与北京娱乐信报、搜狐网联合编撰的《2013年度北京地区消费者保险需求调查报告》显示，在北京市民“未来选择购买的保险产品”调查中，医疗险以27.48%居于首位。
国际上,尤其是在经济发达国家,医疗保障体制改革的一个大趋势,就是在维持全民医保基本制度架构不变的前提下,政府通过直接补贴、税务优惠等多种方式推进商业健康保险业的发展。以澳大利亚为例，在实行全民医疗保险制度的基础上，从1997年到2001年，政府通过政府补贴、医疗附加税减免等手段，先后出台私人健康保险激励方案、私人健康保险激励法案和终生健康保险计划，商业健康保险参保率从1997年的30％，提高到目前47％以上，民众的健康保险需求得到引导、激发和释放，进而得到满足。
在与基本医疗保障衔接方面，国内商业保险机构持续探索，积累了宝贵的经验。1998年，国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）实施之后，针对该制度设定的最高给付限额（即“封顶线”）以上部分医疗费用的补充，同步在全国范围内全面展开，其中有三分之一以上地区是由商业保险机构承保和提供医疗管理支付服务的，涌现了“厦门模式”等经验做法。商业保险有力地保障了城镇职工基本医疗保险制度的顺利推广。
商业保险机构还通过提供企业补充医疗保险，进一步提高参保企业员工的医疗保障水平。此外，商业保险机构积极开发多种个人补充医疗保险产品，如：针对海外医疗和救援的高端医疗保险、境外医疗救援保险等；针对少年儿童的补充医疗保险，以及住院补贴保险等，都不同程度地满足了不同客户群体的医疗保障和服务需求，实现了对基本医疗保险的衔接。
三、商业健康保险是深化医改、完善多层次医疗保障体系的助推者
《意见》提出到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业。实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加，商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高。因此，商业健康保险作为医疗保障体系的重要组成，应定位于深化医改、完善医保体系的助推者，通过自身的健康发展，改善医疗融资结构，提升医疗保障供给的可持续性；此外，商业健康保险通过参与公立医院改制，投资医疗机构等，以及通过其商业保险业务和经办、承办业务的开展，将有利于促进医疗资源的合理利用和合理配置，有利于医疗服务行为的规范化，降低不合理医疗费用，有利于促进医疗保障服务效率和质量的提升。
不难发现，政府建立和完善医疗保险制度的努力成绩斐然，以医疗融资结构来看，结构不断优化，个人现金卫生支出占比逐年下降。但是，个人的医疗费用依然负担过重，2012年占卫生总费用的32%，而社会医疗保险基金担当的力道有限，医疗保障的融资结构大有完善空间。
另一方面，尽管我国的商业健康保险体量还小，但是近些年来逐渐展露出行业新增长点的势头，不断加速发展。2013年保险费收入达到1123亿元，是2006年的3倍，年均增长18%；其中，通过长期健康险业务的持续发展，积累了一定规模的长期准备金，据估算近八年间累计2600亿元以上。商业健康保险在改善医疗融资结构，提升医疗保障供给的可持续性方面，值得期待。
四、商业健康保险是健康服务业产业链整合的先行者
《意见》提出，发挥商业健康保险资金长期投资优势，鼓励商业保险机构遵循依法、稳健、安全原则，以出资新建等方式新办医疗、社区养老、健康体检等服务机构，承接商业保险有关服务。国际经验表明，商业健康保险的经营离不开产业链上下游资源的协作，并且在对产业链的整合方面具有明显的优势。因此，基于健康服务业与医疗保障体系的紧密关联，商业健康保险应定位于健康服务业产业链整合的先行者，通过股权投资、战略合作、购买服务、业务外包等方式，率先参与健康服务业产业链整合，提供与商业健康保险相结合的疾病预防、健康维护、慢性病管理等健康管理服务，推广融健康文化、健康管理、健康保险为一体的治未病保险，满足民众多元化的健康需求，并为健康服务业的发展提供资金保障和实践应用的基地，促进经济上可持续的健康保障体系的建设。
当前，非传染性慢性疾病已经成为人民群众最主要的健康风险，恶性肿瘤、心脏疾病、脑血管病、呼吸系统疾病位居我国疾病谱和死亡谱前四位，也是我国医疗保障体系中医疗支出占比最高的病种。理论和实践均证明，健康管理是预防非传染性慢性病发生、发展的必由之路，然而，健康管理的实施和推广极大地依赖于第三方支付费用。商业健康保险的长期经营特性及其第三方支付职能，使之成为健康管理得到广泛应用的最好渠道之一。
在这方面，美国是最早取得成功经验的国家。健康保险组织和机构，通过广泛引入健康管理，在减少被保人患病风险的同时，减少了保险赔付和医疗消费支出。因此，健康管理在医疗消费领域实现的是一种双赢。在总结美国健康管理的众多案例后，美国密西根大学健康管理研究所艾鼎顿博士得出了如此的结论：90%的个人和企业通过健康管理使医疗费用降低了10%，而10%的个人和企业没有进行健康管理造成医疗费用比原来上升90%。
2005年后，国内的人保健康、昆仑健康、平安健康、和谐健康等四家专业健康保险公司先后设立。这些专业公司不约而同地都将健康管理作为主要服务手段和业务发展领域，积极探索和推广。例如昆仑健康，以中国传统医学“治未病”理念为指导，创建了中医特色健康保障—服务模式（即KY3H模式），参与发起和实施“治未病”健康工程，积极投身构建中医特色预防保健服务体系，通过整合健康服务支持、服务技术、服务提供等资源，将“治未病”指导下的健康管理服务应用到产品开发、市场营销、客户服务等经营实践中，取得了初步成效。
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国内首批专业健康保险公司之一
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“治未病“健康工程发起和实施单位
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