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“再报50%”纳入顶层设计：大病保险将惠及10亿人
发布日期：2017-07-24
8月30日，国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）正式公布，开展大病保险，对城乡居民、新农合参合人员因患大病发生的高额医疗费用给予报销，切实解决“因病致贫、因病返贫”问题。
这一次的政策惠及面，落在了城镇职工以外的另两大人群身上：城镇居民和新农合参合农民。在2011年末，这一规模是10.32亿人。
和先前试点的城乡居民基本医保、新农合不同，《指导意见》明确，针对大病患者发生的医疗费用，在原先基本医保、新农合已经报销的基础上再次给予报销，实际报销比例不低于50%。
“再报50%”纳入顶层设计
截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，其中城镇居民医保、新农合参保（合）人数达到10.32亿人，政策范围内的报销比例达到70%左右。
“这是政府第一次将城乡居民大病医疗费用的高额自费部分‘可以再报50%’纳入顶层设计，以制度的形式固化下来，自上而下予以推广，从惠民的角度看，意义不言而喻。”昆仑健康保险股份有限公司董事长兼总裁林瑶珉称。
显然，有了这一项特殊的制度设计，两大人群大病报销“封顶线”以外的高额自费部分，能够获得最少“再报50%”的保险补偿，极大地减轻了个人付费的压力。
“举一个最简单的例子，一位需要肾移植手术的农民，大约要花费30万元医疗费，按照新农合原先设定的大病报销封顶线，政策范围内不超过6万元的医疗费用，假定在当地可以报销75%，那么，1.5万元和封顶线以外的部分，即24万元需要个人自行承担，最终需要自付25.5万元，对普通农民来说，这显然是一个天文数字。”林瑶珉用一个最简单的算式向记者举例。
“若推行大病保险新政，6万元大病报销封顶线以外的24万元，按照最低50%的报销比例，这位农民只需自付12万元，因此最终需要自付13.5万元。”林瑶珉称，和原先的25.5万元相比，个人付费显然大幅度减少，在很大程度上缓解了大病患者的经济困境。
显然，新政策的出台，与目前城乡居民医疗保障程度相对较低不无关系。国家发改委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚坦陈，大病医疗保障是“全民医保”体系建设中的一块短板，就城镇居民医保、新农合而言，保障水平仍然较低，比较突出的问题是，大病患者发生的高额医疗费用，个人负担仍然比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。
“截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保的覆盖率达到了95%以上，与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大，有必要设计专门针对大病的保险制度，使城乡居民人人享有大病保障。”孙志刚称，“十二五”医改规划对此专门作出了明确要求，经充分调研和测算，目前开展城乡居民大病保险时机成熟，并具有可操作性。
据悉，在设计大病保险的保障范围和目标时，参考了世界卫生组织关于家庭灾难性医疗支出的定义，“总的想法是，在平均水平上，使个人不得不支出的医疗费用，低于家庭灾难性医疗支出的标准。”孙志刚介绍称，经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准，当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，很可能使家庭在经济上陷入困境。
承办人的“外包商”角色
新一轮医改早已明确，要探索“委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。《指导意见》以前所未有的明确态度表示，城乡居民大病保险的承办方式首先采取“向商业保险机构购买大病保险”的方式。
秉持“政府主导”的原则，地方政府卫生、人力资源和社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围和最低补偿比例，包括就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标的方式选定承办大病保险的商业保险机构。
“从本质上看，商业保险机构相当于政府的外包商，和其他保险业务相比，承办城乡居民大病保险这一保本微利型的业务，彰显的是商业保险机构的社会责任。”林瑶珉称。
商业保险未必“一哄而上”
据悉，在城乡居民大病保险承办人的政府招标中，内容主要包括补偿比例、盈亏率、配备的承办力量和管理力量等，符合基本准入条件的商业保险机构将自愿参加投标，中标后以保险合同的形式承办大病保险，承担经营风险并自负盈亏，商业保险机构承办大病保险的保费收入，将按照现行的规定免征营业税。
“对商业保险机构而言，承办城乡居民大病保险的吸引力，首先是获得了保费收入，其次是积累了大病保险经验和精算数据，再次是培育并形成了品牌和影响力，但从损益的角度看，这一业务要承担一定的风险，盈利空间较小，试点的难点就在于，合作双方能否依据自身的属性，清醒地意识到自身的能力边界，有所为有所不为。”林瑶珉称，即使明确了商业保险机构在大病保险上的“承办人”身份，保险公司也未必会“一哄而上”。
《指导意见》要求遵循“收支平衡、保本微利”的原则，合理控制商业保险机构的盈利率，建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。但值得注意的是，为有利于大病保险的长期稳定运行，切实保障参保（合）人的实际受益水平，可以在合同中对“超额结余”及“政策性亏损”建立相应动态的调整机制。
根据《指导意见》，商业保险机构在符合一系列基本准入条件后方可参与投标，投标成功后承办大病保险获得的保费收入，要实行单独核算，以确保资金安全并保证偿付能力，并能提供“一站式”即时结算服务，方便参保（合）人员及时享受大病保险待遇。与此同时，经城镇居民医保、新农合经办机构授权，商业保险机构作为承办人可以依托城镇居民医保、新农合信息系统进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化报销手续，同时按照诊疗规范和临床路径来规范医疗行为，控制医疗费用。
这一次的政策惠及面，落在了城镇职工以外的另两大人群身上：城镇居民和新农合参合农民。在2011年末，这一规模是10.32亿人。
和先前试点的城乡居民基本医保、新农合不同，《指导意见》明确，针对大病患者发生的医疗费用，在原先基本医保、新农合已经报销的基础上再次给予报销，实际报销比例不低于50%。
“再报50%”纳入顶层设计
截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，其中城镇居民医保、新农合参保（合）人数达到10.32亿人，政策范围内的报销比例达到70%左右。
“这是政府第一次将城乡居民大病医疗费用的高额自费部分‘可以再报50%’纳入顶层设计，以制度的形式固化下来，自上而下予以推广，从惠民的角度看，意义不言而喻。”昆仑健康保险股份有限公司董事长兼总裁林瑶珉称。
显然，有了这一项特殊的制度设计，两大人群大病报销“封顶线”以外的高额自费部分，能够获得最少“再报50%”的保险补偿，极大地减轻了个人付费的压力。
“举一个最简单的例子，一位需要肾移植手术的农民，大约要花费30万元医疗费，按照新农合原先设定的大病报销封顶线，政策范围内不超过6万元的医疗费用，假定在当地可以报销75%，那么，1.5万元和封顶线以外的部分，即24万元需要个人自行承担，最终需要自付25.5万元，对普通农民来说，这显然是一个天文数字。”林瑶珉用一个最简单的算式向记者举例。
“若推行大病保险新政，6万元大病报销封顶线以外的24万元，按照最低50%的报销比例，这位农民只需自付12万元，因此最终需要自付13.5万元。”林瑶珉称，和原先的25.5万元相比，个人付费显然大幅度减少，在很大程度上缓解了大病患者的经济困境。
显然，新政策的出台，与目前城乡居民医疗保障程度相对较低不无关系。国家发改委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚坦陈，大病医疗保障是“全民医保”体系建设中的一块短板，就城镇居民医保、新农合而言，保障水平仍然较低，比较突出的问题是，大病患者发生的高额医疗费用，个人负担仍然比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。
“截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保的覆盖率达到了95%以上，与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大，有必要设计专门针对大病的保险制度，使城乡居民人人享有大病保障。”孙志刚称，“十二五”医改规划对此专门作出了明确要求，经充分调研和测算，目前开展城乡居民大病保险时机成熟，并具有可操作性。
据悉，在设计大病保险的保障范围和目标时，参考了世界卫生组织关于家庭灾难性医疗支出的定义，“总的想法是，在平均水平上，使个人不得不支出的医疗费用，低于家庭灾难性医疗支出的标准。”孙志刚介绍称，经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准，当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，很可能使家庭在经济上陷入困境。
承办人的“外包商”角色
新一轮医改早已明确，要探索“委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。《指导意见》以前所未有的明确态度表示，城乡居民大病保险的承办方式首先采取“向商业保险机构购买大病保险”的方式。
秉持“政府主导”的原则，地方政府卫生、人力资源和社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围和最低补偿比例，包括就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标的方式选定承办大病保险的商业保险机构。
“从本质上看，商业保险机构相当于政府的外包商，和其他保险业务相比，承办城乡居民大病保险这一保本微利型的业务，彰显的是商业保险机构的社会责任。”林瑶珉称。
商业保险未必“一哄而上”
据悉，在城乡居民大病保险承办人的政府招标中，内容主要包括补偿比例、盈亏率、配备的承办力量和管理力量等，符合基本准入条件的商业保险机构将自愿参加投标，中标后以保险合同的形式承办大病保险，承担经营风险并自负盈亏，商业保险机构承办大病保险的保费收入，将按照现行的规定免征营业税。
“对商业保险机构而言，承办城乡居民大病保险的吸引力，首先是获得了保费收入，其次是积累了大病保险经验和精算数据，再次是培育并形成了品牌和影响力，但从损益的角度看，这一业务要承担一定的风险，盈利空间较小，试点的难点就在于，合作双方能否依据自身的属性，清醒地意识到自身的能力边界，有所为有所不为。”林瑶珉称，即使明确了商业保险机构在大病保险上的“承办人”身份，保险公司也未必会“一哄而上”。
《指导意见》要求遵循“收支平衡、保本微利”的原则，合理控制商业保险机构的盈利率，建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。但值得注意的是，为有利于大病保险的长期稳定运行，切实保障参保（合）人的实际受益水平，可以在合同中对“超额结余”及“政策性亏损”建立相应动态的调整机制。
根据《指导意见》，商业保险机构在符合一系列基本准入条件后方可参与投标，投标成功后承办大病保险获得的保费收入，要实行单独核算，以确保资金安全并保证偿付能力，并能提供“一站式”即时结算服务，方便参保（合）人员及时享受大病保险待遇。与此同时，经城镇居民医保、新农合经办机构授权，商业保险机构作为承办人可以依托城镇居民医保、新农合信息系统进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化报销手续，同时按照诊疗规范和临床路径来规范医疗行为，控制医疗费用。
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