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北京商业健康险服务首都医保体系建设：立题破题解题
发布日期：2017-07-24
党的十八大提出“全面建成小康社会”的宏伟目标，明确“健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制，完善突发公共卫生事件应急和重大疾病防控机制”的具体要求。如何发挥商业健康保险在医疗保障体系中的作用，成为保险监管部门肩负的历史使命。近年来，面对商业健康险服务首都医保体系建设的重要课题，北京保监局积极探索，努力寻找解答办法；在十八大精神指引下，北京保监局将更加奋发有为，在促进商业健康险实现“人民对美好生活向往”的历史使命中做出更大贡献。
一、有效破解商业健康保险服务医保体系建设难题
党的十六大以来，国家对商业健康险的作用发挥提出了殷切希望，2006年的《国务院关于保险业改革发展的若干意见》和2009年的国务院新医改意见都明确了商业健康险在医疗保障体系中的地位和作用；与此同时，百姓需求也在日益提升，有80.4%受访者认为需要商业健康险，但63%的受访者认为现有产品无法满足需要。相比之下，保险公司对发展健康险的态度却不甚积极，认为健康险要求多、运作繁、效益差，甚至放弃了健康险经营。2009年，北京健康险在人身险业务中的占比仅为10.3%。
一边是国家和百姓对商业健康险的作用发挥提出了殷切希望，一边是行业的经营基础薄弱、技术手段落后、人才积累不足、发展意愿不强。面对这一现实难题，如何引导和促进保险公司发展健康险，更好地服务首都医疗保障体系建设，需要有智慧的解答。监管部门要促发展，但不能“硬发展”，更不能“替发展”。在中国保监会和北京市委、市政府的正确领导下，北京保监局党委以科学发展观为指导，分步“立题”“破题”和“解题”。立题就是认真分析健康险面临的形势和需求，搞清楚服务医保体系应立足的定位，方向明确了，问题就解决了一半；破题就是找到重点和抓手，立题和破题做好后，解题自然水到渠成。
（一）“两个定位”来立题
面对难题，北京保监局主要领导直接牵头，选调精兵强将解析题目立意，启动了一系列调查研究。2010年，向首都消费者发放6500余份调查问卷，全面了解公众对健康险的需求；与政府部门、保险公司、投保企业、医疗单位、第三方服务机构等开展座谈调研，积极听取利益相关各方意见建议；调取了北京地区10余万条健康险承保理赔数据，深入分析健康险经营状况。在此基础上，通过对未来一段时期健康险发展面临的形势判断，结合国家对健康险发展的要求，形成了北京健康险发展研究报告，立足首都新医改全局，明确提出了北京健康险发展必须坚持的“两个定位”：即健康险经营要走专业化和规范化道路；健康险发展要提高服务能力，成为首都医疗保障体系的重要组成部分。
（二）“三项重点”来破题
方向和任务明确后，关键是从何入手开展工作。分析近些年发展态势，北京健康险仍面临诸多问题：一是健康险产品无法满足需要，产品设计雷同，健康险在医疗保障体系中的作用仍然有限；二是健康险经验数据匮乏，经营管理水平较低，保险公司缺乏必要的风险控制，只是简单地承担“买单人”角色；三是与社会基本医疗保险相比，健康险理赔周期过长，服务水平有待提高；四是医疗险市场非理性竞争问题突出，经营行为有待规范，经营效益持续恶化。针对这些问题，北京保监局找准要害、区分缓急，提出“三项重点”来破题：即以建设行业健康险信息平台来夯实发展基础；以制定完善健康险经营规则来促进市场规范、有序竞争；以试点新农合“共保联办”来探索健康险参与基本医疗保险体系建设的新途径。
（三）重在落实，交出了一份满意答卷
近两年，北京保监局紧抓“三项重点”，稳扎稳打，加以落实，取得了一定成效，打开了健康险服务医保体系建设的崭新局面。
健康险信息化建设取得了实质性进展。经过一年多时间研讨论证开发，2011年4月，北京健康险信息平台正式上线，收集全行业健康险承保理赔信息。在平台上线之后，行业进一步完成以数据挖掘分析为主要目的的统计分析功能，并逐步完善风险管控功能。目前，健康险平台已实现与66家保险公司的系统对接，积累了数百万被保险人的承保理赔信息。健康险信息平台的投入使用，促使公司的业务信息系统增加了诊疗、用药、就诊医院等关键信息，提高了全行业健康险信息化管理水平；为实施风险控制奠定了坚实基础，有助于实现对医疗费用、医疗行为、药品使用等有效监控；也能够根据各种需求提供数据分析支持，将有效解决保险公司不敢保、不能保的问题；更重要的是，为实现服务、管控一体化，提高商业健保险服务医保体系建设的广度和深度，奠定了技术基础。
健康险经营规则进一步明确。一是制定了经营规范。在中国保监会《健康保险管理办法》的基础上，2012年，北京保监局指导北京保险行业协会制定了《北京地区健康保险经营规范》，从业务规范、信息技术、服务规范以及风险防范等方面提出了经营健康险的具体要求，使各公司健康险经营有了指导和约束。二是统一了数据录入标准。在充分借鉴国际通行标准和医疗卫生行业标准的基础上，北京保监局指导行业协会制定了领先的数据录入标准化方案，有效规范理赔及医疗信息的录入和代码标准。三是约束了违规经营行为。自2013年开始，明令禁止多年来企业补充医疗保险领域存在的“倒签单”惯例，即保险起期向前追溯等问题。保险公司恶性竞争有所减少，健康险经营开始趋向理性。2011年北京企业补充医疗保险行业平均赔付率为81%，比2010年下降6.5个百分点。
在经办基本医疗保险领域进行了有益尝试。2011年初，人保健康北分和平谷区政府试点以“共保联办”方式开展新农合业务，这是北京市在社会基本医疗保险业务经办中首次运用商业保险机制。两年来，运作效果较好，得到了政府和农民的认可。一是节约政府行政成本，提高基金运行效率。据测算，每年为政府至少节省近百万元人力成本。2011年，平谷区新农合人均赔偿支出同比增长1.97%，幅度低于全市平均水平。2012年，在实际补偿比例略有提高的情况下，预计能够实现新农合基金支出同比减少。二是减轻参合农民就医负担，提高健康水平。初步测算，两年来，“共保联办”减少参合农民自负医疗费用近4000万元。该公司还通过专题讲座、健康大讲堂及慢病俱乐部等方式，向4000余名参合农民提供了健康管理服务。
总结答题的思路和过程，可以看到北京保监局工作特点突出：一是不空谈。在调查研究基础上，明确目标和思路，持之以恒地解决实际问题，不重眼前成绩，而重长久实效。二是抓得全。工作覆盖了健康险发展各个方面，既有建基础、又有定规则、还有做试点，多管齐下推动健康险服务医保体系建设。三是想法新。率先推动建立行业性健康险信息平台，夯实行业发展基础；积极推动行业协会制定市场运行规则，有效发挥市场机制的作用；创造性地开展“共保联办”试点，充分调动了政府和保险公司双方积极性。一系列工作促进了北京健康险平稳较快发展。截至2012年9月底，全市共有76家保险公司经营健康险业务；保费收入62.3亿元，占人身险总保费的12.2%，比全国平均水平高3.9个百分点；为全市2786.6万人次提供了健康险保障，赔付支出21.6亿元。
二、学习贯彻党的十八大精神的新思考
项俊波主席强调，保险业贯彻落实党的十八大精神，必须“主动参与社会保障体系改革，在完善社会保障体系中提供支撑”。对照这一要求和首都医疗保障体系建设实际，北京保监局将重点从三个方面加强健康险工作。
首先，要积极促进商业健康险与社会基本医疗保险的协调发展。商业健康险作为医保体系的重要组成部分，在保障、服务民生方面大有可为。作为监管部门，要着力推动构建商业健康险和基本医疗保险相衔接的一体化医疗保障体系。一是责任衔接。贯彻落实《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，积极推动商业保险在北京市参与承办农村居民大病保险工作。二是服务衔接。以健康险信息平台为基础，努力推进商业医疗保险和社会基本医疗保险实现信息共享，行业变“被动理赔”为“主动理赔”。三是管控衔接。推动保险公司和社保部门采取协同配合的方式控制风险，在设计医疗保障制度和保险产品时共同考虑风险控制措施，双方共同对医疗机构实施巡查、预警，通过干预医院过度诊疗行为等方式防范道德风险。
其次，推动行业开展多层次、多形式的广泛合作，提升健康险整体经营管理水平。十八大报告要求，经济发展平衡性、协调性、可持续性要明显增强。对照来看，北京健康险还没有真正步入持续健康发展的轨道，与要求还有一定差距。监管部门要引导行业提升科学发展水平，一是推动行业健康险信息资源整合，制定北京地区保险业疾病发生率表和损失率表，为保险公司产品开发、风险控制提供科学依据。二是指导行业协会建立行业性的商业保险定点医院管理制度，统一与医疗机构签署定点合作协议，定期评价医院和医生的医疗行为；探索建立驻院代表制度，加强事中风险控制。三是规范保险公司承保、理赔和信息录入等管理要求，督促落实健康险监管规定和行业经营规范，通过信息平台管控，约束恶性竞争行为。四是进一步加强从业人员管理，逐步建立从业人员准入、考核和资格认证体系，促进保险公司加大专业人才培养力度，提高行业竞争能力。
第三，鼓励和引导健康险产品创新，提升服务能力。十八大报告指出，要自觉地把以人为本作为深入贯彻落实科学发展观的核心立场，始终把实现好、维护好最广大人民根本利益作为党和国家一切工作的出发点和落脚点。健康险要服务医保体系建设，在产品开发和服务提升工作中也必须围绕以人为本。具体而言，要根据健康险信息平台数据积累情况，明确重点发展领域，引导保险公司加大关注力度，推动产品多元化发展，加强能力建设，切实满足市场真实需求。比如，针对北京老龄化问题，引导保险公司研发适合老年人医疗保障需求的医疗保险产品、护理保险产品，积极探索健康险与健康管理相结合的综合保障服务模式。再如，以健康险信息平台为依托，探索推动行业披露健康险关键理赔质量测评指标，引导保险公司提升服务能力。
一、有效破解商业健康保险服务医保体系建设难题
党的十六大以来，国家对商业健康险的作用发挥提出了殷切希望，2006年的《国务院关于保险业改革发展的若干意见》和2009年的国务院新医改意见都明确了商业健康险在医疗保障体系中的地位和作用；与此同时，百姓需求也在日益提升，有80.4%受访者认为需要商业健康险，但63%的受访者认为现有产品无法满足需要。相比之下，保险公司对发展健康险的态度却不甚积极，认为健康险要求多、运作繁、效益差，甚至放弃了健康险经营。2009年，北京健康险在人身险业务中的占比仅为10.3%。
一边是国家和百姓对商业健康险的作用发挥提出了殷切希望，一边是行业的经营基础薄弱、技术手段落后、人才积累不足、发展意愿不强。面对这一现实难题，如何引导和促进保险公司发展健康险，更好地服务首都医疗保障体系建设，需要有智慧的解答。监管部门要促发展，但不能“硬发展”，更不能“替发展”。在中国保监会和北京市委、市政府的正确领导下，北京保监局党委以科学发展观为指导，分步“立题”“破题”和“解题”。立题就是认真分析健康险面临的形势和需求，搞清楚服务医保体系应立足的定位，方向明确了，问题就解决了一半；破题就是找到重点和抓手，立题和破题做好后，解题自然水到渠成。
（一）“两个定位”来立题
面对难题，北京保监局主要领导直接牵头，选调精兵强将解析题目立意，启动了一系列调查研究。2010年，向首都消费者发放6500余份调查问卷，全面了解公众对健康险的需求；与政府部门、保险公司、投保企业、医疗单位、第三方服务机构等开展座谈调研，积极听取利益相关各方意见建议；调取了北京地区10余万条健康险承保理赔数据，深入分析健康险经营状况。在此基础上，通过对未来一段时期健康险发展面临的形势判断，结合国家对健康险发展的要求，形成了北京健康险发展研究报告，立足首都新医改全局，明确提出了北京健康险发展必须坚持的“两个定位”：即健康险经营要走专业化和规范化道路；健康险发展要提高服务能力，成为首都医疗保障体系的重要组成部分。
（二）“三项重点”来破题
方向和任务明确后，关键是从何入手开展工作。分析近些年发展态势，北京健康险仍面临诸多问题：一是健康险产品无法满足需要，产品设计雷同，健康险在医疗保障体系中的作用仍然有限；二是健康险经验数据匮乏，经营管理水平较低，保险公司缺乏必要的风险控制，只是简单地承担“买单人”角色；三是与社会基本医疗保险相比，健康险理赔周期过长，服务水平有待提高；四是医疗险市场非理性竞争问题突出，经营行为有待规范，经营效益持续恶化。针对这些问题，北京保监局找准要害、区分缓急，提出“三项重点”来破题：即以建设行业健康险信息平台来夯实发展基础；以制定完善健康险经营规则来促进市场规范、有序竞争；以试点新农合“共保联办”来探索健康险参与基本医疗保险体系建设的新途径。
（三）重在落实，交出了一份满意答卷
近两年，北京保监局紧抓“三项重点”，稳扎稳打，加以落实，取得了一定成效，打开了健康险服务医保体系建设的崭新局面。
健康险信息化建设取得了实质性进展。经过一年多时间研讨论证开发，2011年4月，北京健康险信息平台正式上线，收集全行业健康险承保理赔信息。在平台上线之后，行业进一步完成以数据挖掘分析为主要目的的统计分析功能，并逐步完善风险管控功能。目前，健康险平台已实现与66家保险公司的系统对接，积累了数百万被保险人的承保理赔信息。健康险信息平台的投入使用，促使公司的业务信息系统增加了诊疗、用药、就诊医院等关键信息，提高了全行业健康险信息化管理水平；为实施风险控制奠定了坚实基础，有助于实现对医疗费用、医疗行为、药品使用等有效监控；也能够根据各种需求提供数据分析支持，将有效解决保险公司不敢保、不能保的问题；更重要的是，为实现服务、管控一体化，提高商业健保险服务医保体系建设的广度和深度，奠定了技术基础。
健康险经营规则进一步明确。一是制定了经营规范。在中国保监会《健康保险管理办法》的基础上，2012年，北京保监局指导北京保险行业协会制定了《北京地区健康保险经营规范》，从业务规范、信息技术、服务规范以及风险防范等方面提出了经营健康险的具体要求，使各公司健康险经营有了指导和约束。二是统一了数据录入标准。在充分借鉴国际通行标准和医疗卫生行业标准的基础上，北京保监局指导行业协会制定了领先的数据录入标准化方案，有效规范理赔及医疗信息的录入和代码标准。三是约束了违规经营行为。自2013年开始，明令禁止多年来企业补充医疗保险领域存在的“倒签单”惯例，即保险起期向前追溯等问题。保险公司恶性竞争有所减少，健康险经营开始趋向理性。2011年北京企业补充医疗保险行业平均赔付率为81%，比2010年下降6.5个百分点。
在经办基本医疗保险领域进行了有益尝试。2011年初，人保健康北分和平谷区政府试点以“共保联办”方式开展新农合业务，这是北京市在社会基本医疗保险业务经办中首次运用商业保险机制。两年来，运作效果较好，得到了政府和农民的认可。一是节约政府行政成本，提高基金运行效率。据测算，每年为政府至少节省近百万元人力成本。2011年，平谷区新农合人均赔偿支出同比增长1.97%，幅度低于全市平均水平。2012年，在实际补偿比例略有提高的情况下，预计能够实现新农合基金支出同比减少。二是减轻参合农民就医负担，提高健康水平。初步测算，两年来，“共保联办”减少参合农民自负医疗费用近4000万元。该公司还通过专题讲座、健康大讲堂及慢病俱乐部等方式，向4000余名参合农民提供了健康管理服务。
总结答题的思路和过程，可以看到北京保监局工作特点突出：一是不空谈。在调查研究基础上，明确目标和思路，持之以恒地解决实际问题，不重眼前成绩，而重长久实效。二是抓得全。工作覆盖了健康险发展各个方面，既有建基础、又有定规则、还有做试点，多管齐下推动健康险服务医保体系建设。三是想法新。率先推动建立行业性健康险信息平台，夯实行业发展基础；积极推动行业协会制定市场运行规则，有效发挥市场机制的作用；创造性地开展“共保联办”试点，充分调动了政府和保险公司双方积极性。一系列工作促进了北京健康险平稳较快发展。截至2012年9月底，全市共有76家保险公司经营健康险业务；保费收入62.3亿元，占人身险总保费的12.2%，比全国平均水平高3.9个百分点；为全市2786.6万人次提供了健康险保障，赔付支出21.6亿元。
二、学习贯彻党的十八大精神的新思考
项俊波主席强调，保险业贯彻落实党的十八大精神，必须“主动参与社会保障体系改革，在完善社会保障体系中提供支撑”。对照这一要求和首都医疗保障体系建设实际，北京保监局将重点从三个方面加强健康险工作。
首先，要积极促进商业健康险与社会基本医疗保险的协调发展。商业健康险作为医保体系的重要组成部分，在保障、服务民生方面大有可为。作为监管部门，要着力推动构建商业健康险和基本医疗保险相衔接的一体化医疗保障体系。一是责任衔接。贯彻落实《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，积极推动商业保险在北京市参与承办农村居民大病保险工作。二是服务衔接。以健康险信息平台为基础，努力推进商业医疗保险和社会基本医疗保险实现信息共享，行业变“被动理赔”为“主动理赔”。三是管控衔接。推动保险公司和社保部门采取协同配合的方式控制风险，在设计医疗保障制度和保险产品时共同考虑风险控制措施，双方共同对医疗机构实施巡查、预警，通过干预医院过度诊疗行为等方式防范道德风险。
其次，推动行业开展多层次、多形式的广泛合作，提升健康险整体经营管理水平。十八大报告要求，经济发展平衡性、协调性、可持续性要明显增强。对照来看，北京健康险还没有真正步入持续健康发展的轨道，与要求还有一定差距。监管部门要引导行业提升科学发展水平，一是推动行业健康险信息资源整合，制定北京地区保险业疾病发生率表和损失率表，为保险公司产品开发、风险控制提供科学依据。二是指导行业协会建立行业性的商业保险定点医院管理制度，统一与医疗机构签署定点合作协议，定期评价医院和医生的医疗行为；探索建立驻院代表制度，加强事中风险控制。三是规范保险公司承保、理赔和信息录入等管理要求，督促落实健康险监管规定和行业经营规范，通过信息平台管控，约束恶性竞争行为。四是进一步加强从业人员管理，逐步建立从业人员准入、考核和资格认证体系，促进保险公司加大专业人才培养力度，提高行业竞争能力。
第三，鼓励和引导健康险产品创新，提升服务能力。十八大报告指出，要自觉地把以人为本作为深入贯彻落实科学发展观的核心立场，始终把实现好、维护好最广大人民根本利益作为党和国家一切工作的出发点和落脚点。健康险要服务医保体系建设，在产品开发和服务提升工作中也必须围绕以人为本。具体而言，要根据健康险信息平台数据积累情况，明确重点发展领域，引导保险公司加大关注力度，推动产品多元化发展，加强能力建设，切实满足市场真实需求。比如，针对北京老龄化问题，引导保险公司研发适合老年人医疗保障需求的医疗保险产品、护理保险产品，积极探索健康险与健康管理相结合的综合保障服务模式。再如，以健康险信息平台为依托，探索推动行业披露健康险关键理赔质量测评指标，引导保险公司提升服务能力。
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