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大病保险：周年回首 模式展望
发布日期：2017-07-21
大病保险制度是市场机制参与医疗保障的重要探索，是我国当前深化市场化改革，创新政府管理方式的有益尝试，有利于降低财政负担，提高医疗运行效率，提升医疗服务质量，备受政府和各界关注。
2012年8月24日，国家发展改革委联合卫生部、财政部、人保部、民政部和保监会等部门联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。新政推出的一年来，各省、市、自治区纷纷出台了大病保险实施细则，在此基础上积极展开试点工作。在诸多试点地区中，国内涌现了广东湛江、北京平谷、湖北襄阳等几种不同的大病保险的模式。“模式探索”正是《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布一周年座谈会的重要议题，各方人士对此展开了热烈的讨论。
大病保险制度的完善运行需要对筹资标准、报销范围、最低补偿比例、统筹层次，以及就医、结算管理制度、经办机构选择标准等基本政策进行合理而明确的规定。各试点地区虽然未拟出完整的实施细则，但在某些细节方面也涌现了不少创新的机制。
太仓的系统化设计
太仓利用较为充裕的医保基金结余，制订了倾向性补偿的大病保障方案，执行职工每人每年50元、居民每人每年20元的差异化缴费标准，但享受同样保障待遇。参保个人单次住院自付一万元以上部分，按照53%到82%的分解累计补偿标准进行补偿，自费的费用大，补偿的比例高，报销额度不设封顶线。太仓模式利用医保基金结余突破医保目录限制，利用市场机制，提高保障水平，是对基本医保制度进行机制创新的有益尝试。
苏州的自费救助体系
苏州的主要特色即突出对大病困难人员的自费救助。数据显示，大病困难群体住院自费费用占总费用24%，剔除不予支付的费用后，可以救助的责任自费金额可达到自费金额的91.04%。例如20万元，实施自费救助制度后，个人自费的10万元中的77300元可以纳入自费救助，个人现金负担率只有8.02%，如此更能实现普惠特惠，切实解决特别困难的群众的因病致贫、因病返贫问题。
襄阳的“六个统一”标准
湖北襄阳市的城镇居民医保从2009年起步，2010年1月增加居民大病保险项目，目前参保人数33万人，居民住院报销比例65%。襄阳模式坚持“六个统一”，即统一消费，不再单独向居民增缴大病保险费；统一居民基本医疗和大病保险在医保的待遇执行标准；统一人员调配和管理；统一系统管理；统一医疗管理；统一支付标准，采用一站式的结算方式。该六项统一标准有效提高了大病保险的运行效率和参保人员的报销额度，使得居民大病医疗得到了有效的保障。
平谷的“共保联办”机制
平谷大病保险的重点是突出保险公司对医院和患者的精细化管理。平谷区将筹资总额的50%向人保健康北京分公司进行集体投保，双方各自按照50%的比例共同承担保障责任，同时人保健康公司和平谷区新农合管理中心联合成立共保联办办公室，通过讲座、健康大讲堂、慢病俱乐部等方式，提高群众的健康意识和健康水平。2011年平谷区新农合基金增长率6.56%，平谷模式已成为北京市和中国保监会重点推荐的基本医疗保险创新模式之一。
“模式”还是“案例”之争
对于各地大病保险的试点探索，学界则有不同声音。北京大学经济学院院长孙祁祥教授对于“模式”一词的用法提出了疑问：“我们讲湛江模式、太仓模式，如何界定模式？这些应当是模式还是案例？中国未来是否会出现几十个模式，几百个模式，最后上千个模式？” 这一关于“模式”还是“案例”的评论引起了热烈讨论。浙江发展规划研究院张兴文博士从鼓励制度创新的角度建议，应当继续鼓励地方大胆探索，发展多种大病保险制度模式。对外经济贸易大学保险学院院长王稳教授则认为，大病保险制度模式应当固化，只有尽快固化模式，确定评价标准，才能够进一步优化制度设计。郑秉文教授也认为，大病保险试点工作应该早有定论，不能在各地分化，要避免产生新的制度碎片和社会不公。
不管是“模式”还是“案例”，都是市场机制参与医疗体制的有益尝试，需要我们呵护和宽容。行业应该从国内外已有制度实践中吸取成功经验，尽快完善实施细则，切实探索出适合中国国情的大病保险发展道路。
2012年8月24日，国家发展改革委联合卫生部、财政部、人保部、民政部和保监会等部门联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。新政推出的一年来，各省、市、自治区纷纷出台了大病保险实施细则，在此基础上积极展开试点工作。在诸多试点地区中，国内涌现了广东湛江、北京平谷、湖北襄阳等几种不同的大病保险的模式。“模式探索”正是《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布一周年座谈会的重要议题，各方人士对此展开了热烈的讨论。
大病保险制度的完善运行需要对筹资标准、报销范围、最低补偿比例、统筹层次，以及就医、结算管理制度、经办机构选择标准等基本政策进行合理而明确的规定。各试点地区虽然未拟出完整的实施细则，但在某些细节方面也涌现了不少创新的机制。
太仓的系统化设计
太仓利用较为充裕的医保基金结余，制订了倾向性补偿的大病保障方案，执行职工每人每年50元、居民每人每年20元的差异化缴费标准，但享受同样保障待遇。参保个人单次住院自付一万元以上部分，按照53%到82%的分解累计补偿标准进行补偿，自费的费用大，补偿的比例高，报销额度不设封顶线。太仓模式利用医保基金结余突破医保目录限制，利用市场机制，提高保障水平，是对基本医保制度进行机制创新的有益尝试。
苏州的自费救助体系
苏州的主要特色即突出对大病困难人员的自费救助。数据显示，大病困难群体住院自费费用占总费用24%，剔除不予支付的费用后，可以救助的责任自费金额可达到自费金额的91.04%。例如20万元，实施自费救助制度后，个人自费的10万元中的77300元可以纳入自费救助，个人现金负担率只有8.02%，如此更能实现普惠特惠，切实解决特别困难的群众的因病致贫、因病返贫问题。
襄阳的“六个统一”标准
湖北襄阳市的城镇居民医保从2009年起步，2010年1月增加居民大病保险项目，目前参保人数33万人，居民住院报销比例65%。襄阳模式坚持“六个统一”，即统一消费，不再单独向居民增缴大病保险费；统一居民基本医疗和大病保险在医保的待遇执行标准；统一人员调配和管理；统一系统管理；统一医疗管理；统一支付标准，采用一站式的结算方式。该六项统一标准有效提高了大病保险的运行效率和参保人员的报销额度，使得居民大病医疗得到了有效的保障。
平谷的“共保联办”机制
平谷大病保险的重点是突出保险公司对医院和患者的精细化管理。平谷区将筹资总额的50%向人保健康北京分公司进行集体投保，双方各自按照50%的比例共同承担保障责任，同时人保健康公司和平谷区新农合管理中心联合成立共保联办办公室，通过讲座、健康大讲堂、慢病俱乐部等方式，提高群众的健康意识和健康水平。2011年平谷区新农合基金增长率6.56%，平谷模式已成为北京市和中国保监会重点推荐的基本医疗保险创新模式之一。
“模式”还是“案例”之争
对于各地大病保险的试点探索，学界则有不同声音。北京大学经济学院院长孙祁祥教授对于“模式”一词的用法提出了疑问：“我们讲湛江模式、太仓模式，如何界定模式？这些应当是模式还是案例？中国未来是否会出现几十个模式，几百个模式，最后上千个模式？” 这一关于“模式”还是“案例”的评论引起了热烈讨论。浙江发展规划研究院张兴文博士从鼓励制度创新的角度建议，应当继续鼓励地方大胆探索，发展多种大病保险制度模式。对外经济贸易大学保险学院院长王稳教授则认为，大病保险制度模式应当固化，只有尽快固化模式，确定评价标准，才能够进一步优化制度设计。郑秉文教授也认为，大病保险试点工作应该早有定论，不能在各地分化，要避免产生新的制度碎片和社会不公。
不管是“模式”还是“案例”，都是市场机制参与医疗体制的有益尝试，需要我们呵护和宽容。行业应该从国内外已有制度实践中吸取成功经验，尽快完善实施细则，切实探索出适合中国国情的大病保险发展道路。
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